Лечение меланомы в Израиле

Профессор Ирит Бен-Аарон

Директор онкологического центра им. Джозефа Фишмана.

Специализация:

ОНКОЛОГИЯ

Страница врача

Что такое меланома?

Меланома у детей >>

Меланома – это злокачественная опухоль, зарождающаяся в клетках кожи, вырабатывающих пигмент и называемых меланоцитами. Меланома может возникнуть на любом участке кожного покрова, но родинки и пигментные пятна более подвержены злокачественному перерождению. В некоторых случаях может развиться на слизистой оболочке глазного яблока или полости рта, а также на ногтевой лунке. Меланома распространяется по телу, метастазируя в другие органы, через кровеносные и лимфатические сосуды.

Существуют 4 основных типа:

1. повеpхностно-pаспpостpаняющаяся меланома (superficial spreading melanoma)
2. узловая, или нодулярная, меланома (nodular melanoma)
3. лентигиозная, или лентиго-меланома (lentigo maligna melanoma)
4. акральная меланома (acral melanoma)

По статистическим данным среди всего населения количество случаев меланомы увеличивается год от года, у женщин чаще всего развивается на голени, а у мужчин на спине.

Каковы причины возникновения меланомы?

Основным фактором в развитии меланомы считается воздействие ультрафиолетовых лучей, которые входят в состав солнечного облучения.

Генетические факторы риска

Люди, склонные к получению солнечных ожогов, светлокожие, светловолосые и рыжеволосые, голубоглазые – все они находятся в группе повышенного риска, по сравнению с остальным населением. В эту группу риска входят и люди, имеющие на коже большое количество родинок. Особенно опасны патологические (атипичные) родинки.

Зачастую болеют члены одной семьи, что свидетельствует о наличии специфической генетической мутации. По этой причине рекомендуется произвести осмотр кожных покровов всем родственникам пациента, больного меланомой.

Каковы симптомы?

Большинство меланом возникают на открытых участках кожи. Злокачественное новообразование может иметь вид родинки, недавно возникшей и внушающей подозрения. Чтобы диагностировать меланому и отличить ее от обычно родинки, обращают внимание на следующие признаки:

• Симметричность. Обычные родинки, как правило, имеют симметричную форму. Меланома обладает неправильной и несимметричной формой.
• Границы. Родинки имеют четкие границы, меланома – расплывчатые, нечетко очерченные, извилистые, обладающие выступами.
• Цвет (оттенок). Для родинок характерен равномерный коричневый цвет. Пигмент в меланоме может иметь несколько оттенков: комбинацию черного и коричневого, красный, розовый, белый, синеватый.
• Диаметр. Родинки обычно не превышают в размерах диаметра незаточенного грифеля (5 мм). Диаметр меланомы составляет больше 6 мм.

К проявлениям меланомы также относятся: зуд, образование корочки на поверхности родинки, кровотечение. Эти симптомы встречаются реже, но их появление может свидетельствовать о наличии меланомы, поэтому следует помнить и о них.

Обычные родинки могут выступать над поверхностью кожи, они также могут быть покрыты волосками. Родинки редко претерпевают злокачественное перерождение в меланому. В то же время, настоятельно рекомендуется сообщать врачу обо всех изменениях во внешнем виде и «поведении» родинок, а также если появились подозрительные новообразования на коже, которые не проходят в течение нескольких недель. Меланома поддается лечению, если диагноз был поставлен на ранней стадии.

Диагностика

Биопсия подозрительного новообразования

Диагноз ставится по результатам биопсии, для выполнения которой подозрительное новообразование или видоизменившаяся родинка удаляются полностью. Процедура проводится под местной анестезией, после нее остаются швы, которые снимают через 7-14 дней. Удаленные ткани отправляют в лабораторию для микроскопического исследования на предмет нахождения в образце злокачественных клеток. Лабораторное исследование занимает обычно около недели. Если его результаты свидетельствуют о наличии меланомы, производится дополнительная операция, которая заключается в более обширном иссечении и удалении тканей (wide local excision).

Кроме этого, врач направляет пациента на ряд дополнительных проверок, целью которых является определение степени обширности злокачественного процесса.

Определение стадии меланомы

Диагностика стадии имеет большое клиническое значение. Именно стадия отображает точную картину обширности злокачественного процесса и степень вовлеченности в него других органов. Уровень проникновения меланомы в более глубокие слои кожи устанавливается по шкале Бреслоу или по шкале Кларка.

Согласно классификации американской организации AJCC (American Join Committee of Cancer), различают 4 стадии меланомы:

• Стадия 1 – меланома локализована в поверхностном слое кожи, ее толщина менее 2 мм
• Стадия 2 – меланома локализована в поверхностном слое кожи, но ее толщина более 2 мм. К этой категории относятся также меланомы толщиной не более 1 мм, но сопровождающиеся нарушением целостности кожного покрова (изъязвлением кожи).
• Стадия 3 – клетки меланомы имеются в кожном покрове и в лимфатических узлах, расположенных вблизи локализации меланомы. К этой категории относятся также случаи, при которых клетки меланомы распространились в другие отделы кожи, за границы участка первичной опухоли.
• Стадия 4 – злокачественные клетки находятся в различных внутренних органах (легких, печени, головном мозге).

Чтобы определить стадию меланомы (степень обширности процесса), проводят серию исследований, включающих в себя следующие диагностические мероприятия:

Лимфатические узлы являются частью лимфатической системы, играющей важную роль в защите организма от инфекций. Лимфатические узлы рассредоточены во всех отделах тела и соединены между собой сетью лимфатических сосудов. Лимфа из тканей поступает в лимфатические сосуды, а оттуда – в лимфоузлы. Зачастую раковые клетки проникают в сеть лимфатических сосудов и скапливаются в лимфоузлах.

Биопсию сигнального лимфатического узла рекомендуют пройти всем пациентам, у которых диагностирована меланома толщиной более 1 мм. Сигнальным называется один из региональных лимфатических узлов, первый на пути лимфооттока из района опухоли. Чтобы определить, какой именно из лимфоузлов – сигнальный, в исследуемый участок делают инъекцию двух веществ. Первое из них – слаборадиоактивное, второе – контрастное, окрашенное в синий цвет. Хирург удаляет лимфатический узел, который абсорбировал радиоактивное вещество и краситель и приобрел синеватую окраску. Затем лимфоузел подвергается гистологическому исследованию на наличие злокачественных клеток.

Процедура биопсии сигнального лимфоузла иногда сопровождается осложнениями, например, местной воспалительной реакцией и отечностью. Но данные явления легко поддаются лечению.

В процессе лечения меланомы в Израиле данная процедура является стандартной и практикуется в большинстве медицинских центров, а, в частности, в Рамбам.

Они позволяют оценить общее состояние здоровья пациента.

Она позволяет определить наличие метастаз в легочной ткани.

УЗИ позволяет получить изображение внутренних органов. В ходе процедуры пациент лежит на спине, кожа на исследуемом участке смазывается специальным гелем. Техник, выполняющий проверку, помещает миниатюрный генератор ультразвуковых волн на брюшную стенку пациента и производит сканирование внутренних органов. Полученные данные обрабатываются компьютером и трансформируются в изображение.

Данное исследование представляет собой серию рентгеновских снимков грудной и брюшной полости. Снимки обрабатываются компьютером. В результате обработки получают детальное изображение внутренних органов, на основании которого можно сделать выводы о наличии метастаз меланомы в других отделах тела. Процедура компьютерной томографии занимает 10-30 минут. Перед ее проведением пациента просят выпить специальную жидкость для получения более контрастного и подробного изображения. Она может вызвать ощущение жара во всем теле. Это явление быстро проходит. У пациентов, страдающих аллергией на йод и астмой, побочные реакции могут быть более серьезными, поэтому информацию об аллергии важно сообщить врачу до начала процедуры КТ. Как правило, по окончании КТ пациент может уйти домой. В некоторых случаях лечащий врач может направить пациента также на КТ головного мозга.

Данная процедура напоминает компьютерную томографию, но основана на применении не рентгеновских лучей, а магнитного поля. При помощи МРТ также получают детализированное изображение внутренних органов. Пациента просят лечь и помещают внутрь магнитно-резонансного томографа – прибора, создающего электромагнитное поле. Процедура продолжается около 30 минут. Она безболезненна, но может сопровождаться определенным дискомфортом, особенно у людей, испытывающих страх перед замкнутыми пространствами. Сканирование сопровождается шумом, поэтому пациенту выдают специальные наушники или пробки для ушей. В некоторых случаях перед МРТ выполняют внутривенную инъекцию гадолиния (химического вещества), что, как правило, не сопровождается никакими побочными эффектами.

• Биопсия сигнального лимфатического узла
• Лабораторные анализы крови
• Рентгенография грудной клетки
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени и брюшной полости.
• Компьютерная томография (КТ)
• Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Хирургическое лечение

Распространённым видом лечения меланомы в Израиле является метод Моса - послойное удаление кожи под микроскопическим контролем. Эффективность техники Моса подтверждается высоким процентом стойкой ремиссии. Если требуется более обширное вмешательство, то помимо опухоли, хирург удаляет участки здоровых тканей, окружающих меланому, чтобы исключить наличие раковых клеток в организме.

Удаление на ранней стадии (неинвазивной меланомы)

Неинвазивная (непроникающая) меланома – ее также называют MIS – это опухоль на самой ранней стадии, при которой её локализация ограничивается поверхностным слоем кожи (эпидермисом) и толщина не превышает 1 мм. В таком случае удаляется сама опухоль и окружающий ее участок здоровой ткани шириной в 1 см. Поскольку риск рецидива при такой стадии заболевания невысок, как правило, после удаления опухоли дополнительного лечения не требуется.

Удаление на второй-третьей стадии

Лечение меланомы в Израиле, когда речь идет о второй-третьей стадии заболевания (толщина новообразования более 1мм), включает в себя процедуру биопсии сигнального лимфатического узла. Если злокачественные клетки находят в сигнальном лимфоузле, это соответствует второй стадии заболевания. В данном случае требуется более обширная операция, чтобы установить, вовлечены ли в процесс другие лимфатические узлы. Если да, то ставится диагноз меланомы в стадии 3. Пациенты с 3-ей стадии имеют высокие шансы на рецидив заболевания.

Если толщина превышает 2 мм, с каждой стороны разреза, сделанного для выполнения биопсии, иссекают «пояс» здоровой ткани шириной в 2 см. Если удалению подвергся большой участок кожного покрова, возникает необходимость в пересадке кожи.

Как происходит пересадка кожи?

В ходе операции хирург забирает у пациента лоскут кожи с донорского участка. Обычно для этой цели служит поверхность бедра. Полученный лоскут подшивают к месту, с которого была удалена опухоль. Толщина лоскута зависит от размера раны, которую предстоит закрыть. По окончании операции накладывается повязка.

Операцию пересадки проводят под общим наркозом и в рамках госпитализации в отделении пластической хирургии. Послеоперационный уход – стандартный, как после обычной операции пересадки кожи.

Удаление региональных лимфатических узлов

Если в сигнальном лимфоузле обнаруживаются раковые клетки, пациенту рекомендуется пройти операцию по удалению региональных лимфоузлов. Это хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом. После операции болевые ощущения могут продолжаться несколько недель, однако они не должны препятствовать повседневной жизнедеятельности пациента. Лечащий персонал проводит беседу с пациентом и объясняет ему, какие виды активности полезны для него, а каких следует избегать.

В некоторых случаях после операции постепенно развивается отек конечности, на которой локализовалась меланома. Такое явление называется лимфедемой. Чтобы свести отечность к минимуму, рекомендуется выполнять ряд лечебных физических упражнений.

Важно помнить, что та сторона тела, на которой было произведено удаление лимфоузлов, приобретает большую восприимчивость к инфекциям. Если удалению подверглись лимфатические узлы в области руки, на ней нельзя носить украшения. Это необходимо для профилактики порезов, мелких травм и, как следствие, возникновения инфекций. Если инфекция все же возникла, необходимо немедленно обратиться к врачу.

Дополнительные методы лечения

Помимо хирургического лечения меланомы во многих случаях предлагаются пациенту дополнительные методы лечения с целью снижения риска рецедива заболевания. Такую дополнительную терапию также называют адъювантной, то есть вспомогательной. В настоящее время не существует стандартного метода адъювантного лечения в стадии 2 и 3. Каждый отдельный случай рассматривается индивидуальным образом.

Если у пациента возникли вопросы относительно процесса лечения, рекомендуется обратиться к лечащему врачу или медицинской сестре и получить интересующую его информацию. Желательно приготовить вопросы заранее и прийти на беседу в сопровождении кого-нибудь из родственников или близких друзей.

Биологическая терапия

Биологическая терапия, которую также называю иммунотерапией, подразумевает воздействие – прямое или косвенное – на иммунную систему организма. Иммунная система способна атаковать раковые клетки. Иммунотерапию проводят амбулаторно.

Терапия активированными лимфоцитами (Tumor Infiltrating Lymphocytes - TIL)

Данный вид лечения основан на применении лимфоцитов, проникающих в опухолевые клетки (инфильтрирующих опухолевую ткань). Такое лечение стимулирует собственные защитные силы организма и «натравливает» иммунную систему на раковые клетки.

Химиотерапия

Химиотерапевтические препараты – это вещества, уничтожающие раковые клетки. Большинство лекарств для химиотерапии вводятся внутривенно, в виде инфузий в одну из вен предплечья. Обычно химиотерапию назначают курсами: несколько инъекций, а затем перерыв на восстановление сил организма. При необходимости, если болезнь рецидивирует, курс повторяется. В большинстве случаев химиотерапию проводят в условиях дневного стационара (без госпитализации).

Изолированная перфузия конечностей (isolated limb perfusion)

Лечение меланомы в Израиле включает в себя такую процедуру, как изолированная перфузия конечностей. Речь идет о специфической процедуре, проводимой в некоторых медицинских центрах, а, в частности, в Рамбам.

Изолированная перфузия – это, по сути, местная химиотерапия. Лекарственный препарат вводится непосредственно в конечность, на которой локализуется меланома.

Изолированная перфузия конечностей производится под общим наркозом. Пациенту требуется госпитализация на протяжении нескольких дней.

Радиотерапия

В некоторых случаях пациентам рекомендуется пройти курс радиотерапии (лучевой терапии). Радиоактивное излучение, разрушительно действующее на раковые клетки, фокусируется на участке опухоли. Местному радиационному воздействию подвергается лишь область локализации меланомы. Радиотерапия назначается в виде ежедневных сеансов на протяжении 6 недель.

Иногда радиотерапия является частью паллиативного (поддерживающего) лечения, призванного облегчить тяжесть симптомов, в частности – болей в костях, вызванных метастазами меланомы.

Побочные эффекты радиотерапии: покраснение и повышенная чувствительность кожи на облучаемом участке, общая слабость и утомляемость.

Лечебный процесс на поздних стадиях

Речь идёт о четвертой стадии, называемой также метастатической или вторичной формой рака. Метастазы могут поражать различные внутренние органы: легкие, печень, лимфатические узлы, а также головной мозг.

Методика медицинского вмешательства зависит от локализации метастаз, общего состояния здоровья пациента и пройденного ранее курса лечения. Как правило, если наблюдаются множественные метастазы, хирургическое лечение нецелесообразно. Задачей лечебного процесса на стадии 4 является замедление роста опухоли и темпов развития заболевания, а также купирование острых симптомов, чтобы улучшить качество жизни пациента. Зачастую лечение оказывает минимальное воздействие на саму опухоль, но положительно влияет на качество жизни пациента, облегчая симптоматику заболевания.

Рекомендации по окончании курса лечения

Профилактическое медицинское наблюдение

После удаления меланомы - в зависимости от толщины опухоли – составляется программа медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента. Если меланома была тонкой (поверхностной), медицинское наблюдение можно проходить амбулаторно, у семейного врача.

Пациенту также рекомендуется регулярно производить самостоятельный осмотр кожного покрова. При появлениии какого-либо новообразования или уплотнения на прооперированном участке или около него, необходимо немедленно обратитьсь к лечащему врачу.

В ходе осмотра врач проверяет состояние лимфатических узлов, расположенных по направлению лимфооттока из участка, на котором ранее находилась меланома.

Защита от солнечных лучей

После лечения, независимо от его методики, пациенту противопоказано находится под воздействием солнечных лучей. Для защиты от солнца необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

• Носить одежду из хлопка или других натуральных тканей, которые обладают высокой плотностью, чтобы максимально задерживать солнечные лучи.
• Надевать головной убор с широкими полями, затеняющими кожу лица и шеи.
• Использовать солнцезащитные очки при выходе на улицу, когда светло.
• Использовать солнцезащитный крем с высоким уровнем SPF (больше 30). Нужно внимательно прочитать инструкцию на упаковке и не забывать обновлять слой защитного крема по мере необходимости (в особенности после нахождения в воде).
• Не допускать обгорания кожи на солнце!
• Избегать пребывания на солнце в самые опасные часы: с 10 до 16.

Меланома и беременность

Если пациентка, переболевшая меланомой, планирует беременность, ей следует обсудить этот вопрос с врачом. Многие врачи не советуют пациенткам с меланомой беременеть на протяжении 2-х лет после постановки диагноза. В любом случае, лечащий врач пациентки обладает самой исчерпывающей информацией о состоянии её здоровья, и именно он может дать ей правильный совет.

Гормонозаместительная терапия (Hormone Replacement Therapy - HRT)

Согласно результатам научных исследований, гормонозаместительная терапия у женщин, переболевших меланомой, не повышает риск рецидива заболевания.

Рецидивы

Рецидивом называется повторное возникновение меланомы по окончании первичного курса лечения. Опухоль может снова возникнуть в месте своей первоначальной локализации или в других отделах организма, куда проникли метастазы меланомы.

Чем больше времени прошло с того момента, когда был поставлен диагноз и произведено лечение меланомы, тем ниже риск рецидива. Однако шансы повторного развития заболевания никогда не становятся равными нулю. Известны случаи, когда меланома возникала через 10-20 лет после окончания лечения.

Лечение меланомы у детей

Меланома очень редко встречается в детском возрасте. Это заболевание чаще поражает детей и молодых людей в возрасте 10-20 лет.

Диагностика

Меланома проявляется на более темных, пигментированных участках кожи - родинки, родимые пятна.

Изменение окраски, формы и размера пигментного образования указывают на наличие заболевания меланомой.

Доказано, что заболеванию более подвержены не оберегающие кожу от воздействия солнечных лучей, люди со светлой кожей и дети, не соблюдающие правила поведения на солнце. Панама, крем от загара, солнечные очки, нахождение в тени, правильная одежда, нахождение под солнцем в ранние утренние и послеобеденные часы – соблюдение этих правил помогает предотвратить заболевание.

Окончательный диагноз устанавливается на основании проведенной биопсии поврежденного участка кожи.

При меланоме возможно распространения заболевания – метастазирование – в легкие, печень.

Методы лечения в центре им. Рут Раппапорт

Если меланома затрагивает ограниченный участок кожи, то рекомендуется оперативное удаление данного участка, которое выполняет дерматолог или пластический хирург. В случае, если меланома распространяется на другие участки кожи или органы, то рекомендуется проведение химиотерапии или другого вида лечения.

Возможность излечения зависит от степени распространения заболевания, чем меньше область поражения, тем выше шансы выздоровления от меланомы.